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知否,知否?醫保基金不是“唐僧肉”!
發布時間:2019/3/14 9:24:29      點擊次數:3264

世人愛財無過,

染指基金不可。

試問騙保人,

欲想僥幸逃脫?

知否,知否,

醫保基金不是“唐僧肉”!

誰都想啃一口。


下面這些違規情形

輕則違規,重則違法

騙保是要付出沉重的代價的

千萬不可犯!


常見醫保違規情形


參保人篇


違規情形一:醫保卡轉借他人使用

解析:按醫保相關規定,參保人不得將本人的醫保卡轉借他人就醫和購藥。舉個栗子??,家里孩子生病了,但是孩子是居民醫保卡,母親拿自己的職工醫保卡給孩子就診購藥,這種就屬于違規了。

違規情形二:收集醫保卡,倒賣醫保藥品牟利

解析:按醫保相關規定,參保人不得將本人醫保卡抵押、出租給他人使用,不得倒賣、轉讓、交換由醫保基金支付的藥品、診療項目、器械、醫用耗材。有些慢性病參保人員享受大額的慢性病補助,自己平時用不完,就把藥開出來低價賣給藥販子,從中牟利。

違規情形三:以醫保項目換取食品、保健品

解析:按醫保相關規定,參保人不得通過串換醫保項目、空刷醫保卡等方式,騙取醫保待遇。舉個栗子,參保人員去藥店刷卡,刷卡顯示是瑞舒伐他汀等藥品,實際拿走了兩罐奶粉。或者到醫院刷卡開的是治療費、理療費等,實際是做了美容、體檢等不能使用醫保的項目。

違規情形四:掛靠參保,騙取醫保待遇

解析:按醫保相關規定,參保人不得采用提供虛假證明材料等方式參加基本醫療保險,騙取醫保待遇。舉個栗子,賈某之前為城鎮居民參保人員,為了享受職工醫保待遇,與開公司朋友費某商量,將賈某的醫保轉到費某公司名下,改為職工醫保,以達到騙取職工醫保待遇的目的。

違規情形五:存在第三方責任騙取醫保基金

解析:按照醫保相關規定,存在應由第三方責任人(交通事故、工傷、侵權等)承擔的醫療費用,醫保基金不予支付,已經支付的,應依法追回。舉個栗子,王某發生交通事故,事故方按照責任劃分,將王某的醫藥費全額賠償,而王某入院治療時謊稱是自己摔倒的,使用其自己的醫保卡支付了就診費用,事故方賠償的醫藥費裝進了自己的腰包,這種也是違規的哦~

處理措施

醫保部門將對存在上述違規情形的參保人作出暫停其使用醫保卡六個月至一年,改由現金結算相關醫療費用;責令退回騙取的醫療保險費用,處騙取金額的二倍以上五倍以下的罰款等處理處罰。

涉嫌犯罪的,依法移送司法機關追究刑責。


定點零售藥店篇


違規情形一:偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現金騙取基金的。如空刷卡或采用刷卡后現金退付、藥品回購等手段套取醫保基金。

解析:醫保卡不是購物卡,更不是銀行卡,任何單位和個人都不得使用醫保卡進行非診療活動。

違規情形二:將醫保目錄范圍之外的項目按照目錄內項目申報醫保結算的,如串換藥品、物品。

解析:按醫保相關規定,定點零售藥店不得存放或銷售日用品、食品、普通化妝品或其他非醫藥物品(含藥店及廠家行為),將非醫保基金支付的費用納入醫保基金支付范圍。也就是說萬不可用醫保卡買好吃滴喲~

違規情形三:為非定點零售藥店或其他機構提供費用結算的,和其他違法違規及欺詐騙保等行為。

解析:按醫保相關規定,定點醫藥機構只能在其定點場所內進行醫保服務活動,不得代為結算其他任何機構和個人的醫療保險費用。也就是說定點醫藥機構不能替非定點單位刷卡結賬哦。


定點醫療機構篇


違規情形一:通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、返還現金騙取參保人員住院等行為。

解析:按醫保相關規定,定點醫療機構不得使用醫保卡結算體檢等不符合醫保支付范圍的項目,更不得巧立名目騙取不符合入院指征的參保人員入院。比如僅做身體檢查,但不進行實質性治療就不符合入院指征。

違規情形二:留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為。

解析:按醫保相關規定,定點醫藥機構不得違規留存他人醫保卡。把醫保卡當成賒賬本,留在醫藥機構慢慢劃賬,這種是違規的喲。

違規情形三:人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造文書或票據行為。

解析:按醫保相關規定,定點醫療機構不得將不符合住院標準的參保人收住院治療,不得故意延長參保人住院時間,不得用掛名或冒名住院等手段騙取醫療保險基金支出。明明這人沒住院,你拿他醫保來,然后住院的這些費用就報銷了。有的甚至根本沒發生什么費用,醫院任意填報。報銷的錢往往是假住院的人得了小部分,大頭兒讓醫院侵吞了。

違規情形四:協助參保人員開具藥品用于變現,從而套取醫保基金等不法行為。

解析:這就是說參保人員伙同醫療機構,以虛開、多開藥品的形勢,將虛開、多開的藥品使用醫保結算后,再將其變賣,以牟取不法利益。

違規情形五:虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為

解析:某些醫療機構為達到其騙取醫療保障基金的不法目的,往往在診療過程中以虛開、多記的形勢套取基金。舉個栗子,某參保人員在某次診療過程中,只做了一次頭部CT檢查,但是該醫療機構卻開出了頭部CT和胸部CT兩張檢查單,多開的那張CT,由醫保支付的檢查費用就落入了這家醫療機構的手中。

違規情形六:串換藥品、器械、診療項目等

解析:按醫保相關規定,定點醫療機構不得將美容、養生、保健等非醫保項目納入基本醫療保險基金支付。也就是說,用醫保卡去做美容,是不可以的喲。

違規情形七:分解收費、超標準收費、重復收費等違規收費行為。

解析:按醫保相關規定,單次診療不得分解費用,不得多次計費。舉個栗子,一次常規腹部彩超檢查的檢查部位涵蓋了肝、膽、胰、脾四個腹部臟器,不能再每個臟器單獨收費。

處理措施

醫保部門將對存在上述違規情形的定點醫藥機構作出限期整改、追回被套取的醫保基金、繳納違約金、暫停服務協議等處理,情形嚴重的予以解除醫保服務協議。

違反法律法規的,按照《社會保險法》等相關規定,給予責令退回騙取的醫療保險費用,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款等行政處罰。

涉嫌犯罪的,依法移送司法機關追究刑責。


有些患者覺得看病有醫保報銷,醫院騙取醫保那也是騙國家的錢,反正對患者自己來說無所謂。這種看法實際上是非常錯誤的。醫保基金是廣大參保人的“救命錢”,無論從道德層面還是醫保制度上講都是不容任何人通過任何方式侵吞的。


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